klachtenregeling 41
hij voorafgaand aan de behandeling aan klagers kenbaar gemaakt door dit op de begroting te ver- melden waarmee klagers akkoord zijn gegaan. De CKC overweegt voorts dat de toepasselijkheid van code B bij deze behandeling niet tussen partijen ter discussie staat. De beleidsregel laat ruimte voor de wijze waarop invulling wordt gegeven aan het gebruik van de codes. Nu de door de orthodontist gebruikte code niet tussen partijen ter discussie staat, vindt de CKC dat de orthodontist in redelijk- heid tot zijn standpuntbepaling is gekomen om code B te declareren. Ten aanzien van de weigering van de orthodontist om de gedeclareerde B-codes te wijzigen in A-codes overweegt de CKC dat dit ver- zoek van klagers is ingegeven door het standpunt van hun zorgverzekeraar. Die is alleen bereid tot vergoeding van de uitgevoerde behandeling over te gaan als de orthodontist A-codes zou gebruiken. De CKC overweegt dat het aan de zorgprofessional is om met inachtneming van de NZa-beleidsregels te bepalen welke code wordt gehanteerd. Volgens de CKC zet het standpunt van de zorgverzekeraar aan tot onaanvaardbaar gedraai met codes. Immers, door de zorgverzekeraar wordt er op aangestuurd een andere code te gebruiken dan volgens de zorg- professional van toepassing is, waarbij de verze- kerde in het ene geval geen vergoeding ontvangt en in het andere geval, – waarbij achteraf de code wordt gewijzigd –de behandeling volledig vergoed krijgt. De CKC vindt deze gang van zaken zorgelijk, te meer daar de orthodontist voorafgaand aan de behandeling een kostenbegroting met B-codes heeſt opgesteld die klagers ter goedkeuring aan de zorgverzekeraar hebben voorgelegd. De zorgverze- keraar heeſt de indruk gewekt dat deze behandeling voor vergoeding in aanmerking komt, en heeſt ook bevestigd dat de aanvraag is goedgekeurd. Indien de orthodontist achteraf de gebruikte B-codes zou wijzigen in A-codes zou dit een erkenning kunnen inhouden van het hanteren van een verkeerde code. Zoals uit het voorgaande kan worden opgemaakt, is daarvan geen sprake. Ook plaatst de CKC uitdruk- kelijk vraagtekens bij het standpunt van de zorg- verzekeraar daar de adviserend tandarts de dochter van klagers niet zelf heeſt gezien en derhalve ook niet de gebitssituatie heeſt kunnen beoordelen. De CKC is dan ook van oordeel dat de orthodontist in redelijkheid tot zijn standpuntbepaling heeſt kun- nen komen en op terechte gronden heeſt geweigerd de gebruikte B-codes aan te passen.
BESLISSING De CKC verklaart de klacht ongegrond.
NEDERLANDS TANDARTSENBLAD jaargang 71/16, 7 oktober 2016,
www.ntdigitaal.nl
ruggengraat” COMMENTAAR
Mr. Marieke Brands “Dat vraagt
Ik kan mij voorstellen dat dege- nen onder ons die regelmatig met een aanvraag bij de zorgverze- kering te doen hebben, deze uit- spraak met lichte huivering heb- ben gelezen. Want het gaat hier om een erg vervelend probleem. De orthodontist lijkt alles goed geregeld te hebben, opeens komt de verzekering op zijn woord terug en vervolgens heeſt de orthodontist ook nog eens een klacht aan zijn broek. Allereerst complimenten naar de orthodon- tist toe die geen foutieve codes gaat declareren om zo aan zijn geld te komen (en aan een klacht te ontkomen...). Dat vraagt rug- gengraat. Wat ook opvalt aan het handelen van de orthodon- tist, is dat de casus beschrijſt dat hij onder andere de code voor het maken van gebitsmodellen heeſt gedeclareerd. Alleen model- len maken zonder de beoordeling daarvan is uitsluitend declara- bel op verzoek van de adviserend tandarts of van een orgaan belast met (tucht)rechtspraak. Omdat onder de code van het beoorde- len van gebitsmodellen tevens de bespreking van het behande- lingsplan valt, vraag ik mij een klein beetje af of de diagnose op het moment echt nog niet bekend was of dat de orthodontist de code vroegtijdig heeſt gedecla- reerd. Wie bepaalt precies welke codes er gekozen mogen worden? Een B-code is bestemd voor patiënten met een afwijking die in ernst vergelijkbaar is
met schisis. Als we kijken naar de indicatieve lijst van het College van Adviserend Tandartsen moe- ten we dan denken aan afwijkin- gen zoals een traumatische pala- tumbeet, een extreme klasse II of extreme klasse III. Wat er nog meer onder deze lijst kan wor- den geschaard, is iets wat in de praktijk toch in overleg tussen zorgverlener en zorgverzekeraar plaatsvindt, waarbij toch vaak de zorgverzekeraar het laatste woord heeſt. Ik vind het ook wat kort door de bocht om te zeggen dat het aan de zorgprofessional is om met inachtneming van de NZa- beleidsregels te bepalen welke code wordt gehanteerd. Als je die redenering doortrekt, dan zou het aanvragen van toestemming voor complexe orthodontie per defini- tie overbodig zijn. De handelings- wijze van de verzekering, name- lijk eerst wel toestemming geven en vervolgens weer niet, brengt grote rechtsonzekerheid voor de verzekerde met zich mee en is mijns inziens onjuist. Juist om dit soort zaken te voorkomen, wordt er vooraf een machtiging aange- vraagd. Dat is hét moment om declaratiecodes te bespreken en niet achteraf.
Mr. Marieke Brands is AIOS MKA-chirurgie in het Radboud- UMC in Nijmegen
NEDERLANDS TANDARTSENBLAD jaargang 71/16, 7 oktober 2016,
www.ntdigitaal.nl
Page 1 |
Page 2 |
Page 3 |
Page 4 |
Page 5 |
Page 6 |
Page 7 |
Page 8 |
Page 9 |
Page 10 |
Page 11 |
Page 12 |
Page 13 |
Page 14 |
Page 15 |
Page 16 |
Page 17 |
Page 18 |
Page 19 |
Page 20 |
Page 21 |
Page 22 |
Page 23 |
Page 24 |
Page 25 |
Page 26 |
Page 27 |
Page 28 |
Page 29 |
Page 30 |
Page 31 |
Page 32 |
Page 33 |
Page 34 |
Page 35 |
Page 36 |
Page 37 |
Page 38 |
Page 39 |
Page 40 |
Page 41 |
Page 42 |
Page 43 |
Page 44 |
Page 45 |
Page 46 |
Page 47 |
Page 48 |
Page 49 |
Page 50 |
Page 51 |
Page 52
