ACCOUNT APPLICATION FORM 1. Proprietor or Company Name & Registered Office


[l]IJughn �" i11 at rin uppli in 2. Trading Name & Address 3.


Telephone No: ......................................................................... Mobile No: .......................................................................................... . Eircode· ....................................................................................... .


Email· ....................................................................................... .


4. Company Registered Number: ............................................................................................................................................................ . 5.


Credit References (Companies with whom substantial business has been done - excluding Breweries and Cash & Carrys) Name·.......................................................................... Name· ......................................................................... . Address:......................................................................


Address: ...................................................................... .


Contact:...................................................................... Telephone No:........................................................... 6.


Contact: ....................................................................... . Telephone No: ............................................................ .


Bankers Name & Address: .................................................................................................................................................................. . Account No: .............................................................. .


7. Are purchase order number required?: YES/NO 8.


Is the premises owned?: YES/NO If yes is ownership vested in the name of : a. Registered Company: YES/NO


b. Owner or Directors: YES/NO 9. VAT Number: ........................................................ .


10. Would you like to receive your invoice/statements by email?: YES/NO If yes please specify email address: ..................................................................................................................................................... .


We have read your Conditions of Sale as attached hereto, and agree to the terms of trading contained therein with special Reference to the Retention of Title clause & Credit Terms


Sort Code: ................................................................................................... . Number of years with above bank: .................................................................................................................................................... .


Signed : Director/Proprietor


Print Name: Date:


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