32 Actualidad profesional
Transferencia de resistencias:
de la granja al hospital
De la misma manera que los antibióticos son productos metabólicos que producen algunos microorganismos en la naturaleza, las resistencias antimicrobianas son un fenómeno natural que permite sobrevivir a aquellas poblaciones bacterianas que las desarrollan.
Lourdes Migura García Instituto de Investigación y Tecnología Agroalimentarias (IRTA)
Centre de Recerca en Sanitat Animal
Se puede decir que Alexander Fleming cambió el curso de la historia en 1928. Su descubrimiento de la penicilina para el tratamiento de enfermedades infec- ciosas supuso el inicio de la aplicación de los antimicrobianos tanto en sanidad humana como en sanidad animal. A partir de entonces, se fueron descubriendo dife- rentes moléculas con propiedades antimi- crobianas. A lo largo del último siglo se han desarrollado 19 tipos de antimicro- bianos. Algunas de estas moléculas se han ido modificando a lo largo de los años, como es el caso de la penicilina, dando lugar a penicilinas sintéticas o semisintéti- cas, que forman actualmente la familia de los antimicrobianos betalactámicos.
La resistencia y su transmisión
De la misma manera que los antibióticos son productos metabólicos que producen algunos microorganismos en la natura- leza, las resistencias antimicrobianas son un fenómeno natural que permite sobre- vivir a aquellas poblaciones bacterianas que las desarrollan. En muchas ocasiones, los genes de resistencia se encuentran en
elementos genéticos móviles, como pue- den ser los plásmidos, que se movilizan y transfieren entre especies bacterianas, colaborando en la difusión de dichos genes. Cabe añadir que determinados ambientes selectivos, como los hospita- les, donde se ejerce mucha presión por el continuo uso de antimicrobianos, favore- cen la evolución genética y potencian la transferencia de genes de resistencia entre especies bacterianas. Este fenómeno da lugar a nuevos patrones de resistencia, tanto en microorganismos comensales como en patógenos y hace que enferme- dades hospitalarias causadas por microor- ganismos oportunistas, también llamadas enfermedades nosocomiales, presenten resistencias a antibióticos críticos para la salud humana. Casi un siglo después del descubrimiento de la penicilina, el desarrollo de nuevas sustancias antimi- crobianas prácticamente ha cesado y el armamento terapéutico con el que conta- mos para combatir enfermedades nosoco- miales multirresistentes es muy limitado. Sin embargo, no es solo la medicina humana la que favorece la aparición de resistencias (figura). Durante las últimas décadas, el uso de antimicrobianos en producción animal, tanto para el trata- miento de infecciones como para mejorar el rendimiento metabólico de estos y, por tanto, favorecer su crecimiento, ha pro-
Entornos que contribuyen con su pool de genes de resistencia a la transmisión de multirresistencias.
La resistencia antimicrobiana es una cuestión de “Un mundo, una salud”
En general, los animales destinados al consumo son un reservorio de cepas bacterianas resistentes a antimicrobianos. Sin embargo, es importante resaltar que las infecciones hospitalarias asociadas a cepas animales son una minoría. Lo que sí es real, es que existe un riesgo de transferencia y colonización tanto de la granja al consumidor, como de la granja al trabajador (figura). Las resistencias antimicrobianas son un claro ejemplo del concepto “un mundo, una salud”, ya que recíprocamente afectan a humanos y a animales. Por esta razón, se necesita realizar un esfuerzo conjunto que combine estudios de investigación a gran escala que incluyan tanto la sanidad humana como la sanidad animal. Dichos estudios deberían estar diseñados para comprender mejor los mecanismos y los factores de riesgo que contribuyen a la emergencia y transmisión de resistencias antimicrobianas. Además, deberían estar armonizados para conseguir una correcta interpretación de los resultados epidemiológicos con el fin de implementar medidas estratégicas que reduzcan la aparición y transferencia de resistencias antimi- crobianas entre los diferentes entornos.
Uso responsable de antibióticos
Ambiente y aguas
residuales
Trabajadores de granja y matadero, veterinarios
Animales
productores de alimentos
Cadena alimentaria
movido el uso excesivo de estas sustancias. Hay que tener en cuenta, que los antibióti- cos usados en medicina veterinaria son de estructura similar a aquellos utilizados en medicina humana y, por tanto, la apari- ción de bacterias resistentes en animales destinados al consumo puede suponer un factor de riesgo para la salud humana. Al fin y al cabo, “somos lo que comemos” e ingiriendo alimentos que contienen bac- terias resistentes, sometemos a nuestra microbiota intestinal al riesgo de adquirir resistencias. Además, el intestino consti- tuye el lugar ideal por sus características fisiológicas para la transmisión de resis- tencias entre microorganismos y aunque limitados, existen diversos ejemplos que ilustran claramente esta premisa y que se exponen a continuación.
Enterococos resistentes a vancomicina
Hospitales Asilos y
residencias de enfermos
Animales salvajes
Animales de compañía
Comunidad
Aquellos en los que se encuentran los humanos están representados en verde, mientras que los que son de animales destinados al consumo están en rojo. Las flechas azules indican el uso o la presencia de antibióticos en cada entorno específico. El tamaño de las flechas es proporcional a la presión selectiva de los fármacos (azul) o al número de es- tudios que demuestran transmisión de resistencias (negro). Flechas segmentadas indican una posible transmisión de bacterias resistentes entre dos entornos, pero esto aún no está bien demostrado (Seiffert et al., 2013).
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Enterococcus faecium y Enterococcus faecalis son bacterias comensales del intestino de humanos y animales. Durante las últimas décadas, se ha registrado un aumento de las infecciones nosocomiales causadas por dichas bacterias que pueden desembocar en una bacteriemia o una endocarditis y ocasionar la muerte del paci- ente. Además, los enterococos son intrín- secamente resistentes a un gran número de antimicrobianos. La combinación de aminoglucósidos con desestabilizadores de la pared celular bacteriana, como beta- lactámicos o vancomicina, es la más uti- lizada para su tratamiento. Sin embargo, la emergencia de enterococos resistentes a vancomicina ha dejado la medicina humana sin demasiadas opciones para su tratamiento. Por esta razón a E. fae- cium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii,
Pseudomonas aeruginosa y especies de Enterobacter, se les han denominado patógenos “Eskape”, puesto que causan el mayor número de infecciones hospitalarias y practican el “escape” al efecto antibacte- riano (Rice et al., 2008). No obstante, E. faecium resistentes a vancomicina (EFRV) no solo emergieron en los hospitales. En 1993, Bates et al. (1993) detectaron por primera vez EFRV en granjas del Reino Unido. Posteriormente, se asoció la pre- sencia de dichas resistencias a la utiliza- ción de avoparcina (sustancia análoga a la vancomicina) como factor de crecimiento en animales de producción (Bager et al., 1997). Distintos estudios han demostrado la transmisión in vivo de genes de resis- tencia a la vancomicina entre E. faecium de origen animal y E. faecium de origen humano a través de alimentos de origen animal (Lester et al., 2006). Aunque en general las cepas causantes de enferme- dades nosocomiales no son genéticamente similares a las cepas de origen animal, en ocasiones los genes de resistencia y los ele- mentos genéticos móviles que les facilitan la movilidad de unas cepas a otras sí lo son y hay algunos estudios que han descrito clones similares aislados de animales de granja e infecciones del tracto urinario (Freitas et al., 2011).
Patógenos gramnegativos
Otro caso similar ocurre con microorgani- mos gramnegativos como Escherichia coli que en los casos en los que causan infeccio- nes hospitalarias graves, se tratan con cefa- losporinas de tercera y cuarta generación. Las cefalosporinas pertenecen a la familia de los betalactámicos, son de última gene- ración y la Organización Mundial de la Salud los ha clasificado de importancia crítica para la salud humana. Sin embargo,
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