INFORMATION MANAGEMENT TABLE OF CONTENTS 1. Health Information Technology ................................................................................................. 371


2. Patient Health Care Record P .................................................................................................... 374 Documentation, standardization


3. Perioperative Record Design ....................................................................................................... 379 Clinical support technologies, standardized data elements, breach notification requirements 4. Documentation and Nursing Workflow ..................................................................................... 386 5. Informed Consent Documentation ............................................................................................ 387


6. Orders Documentation P ........................................................................................................... 391 Standing orders, verbal orders


7. Modifying Patient HCRs ............................................................................................................... 392 Corrections, amendments, adendums 8. Education ...................................................................................................................................... 393


9. Policies and Procedures .............................................................................................................. 394 Charting by exception, risk management, sharing patient information


10. Quality ......................................................................................................................................... 396 Data quality and integrity


P indicates a recommendation or evidence relevant to pediatric care.


MEDICAL ABBREVIATIONS & ACRONYMS


ACS NSQIP – American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program


AHIMA – American Health Information Management Association


AHRQ – Agency for Healthcare Research and Quality AI – Artificial intelligence ANA – American Nurses Association CBE – Charting by exception CDI – Clinical documentation improvement CDS – Clinical decision support CMS – Centers for Medicare & Medicaid Services EHR – Electronic health record EMR – Electronic medical record e-EMR – Intelligent EMR system FTP – File transfer protocol HCR – Health care record HIPAA – Health Insurance Portability and Accountability Act


368


HIT – Health information technology HITECH – Health Information Technology for Economic and Clinical Health


HL7 – Health Level Seven ONC – Office of the National Coordinator for Health Information Technology


OR – Operating room PACU – Postanesthesia care unit PNDS – Perioperative Nursing Data Set RN – Registered nurse SAFER – Safety Assurance Factors for EHR Resilience SNOMED-CT – Systematized Nomenclature of Medicine–Clinical Terms


TIGER – Technology Informatics Guiding Educational Reform UDI – Unique device identifier


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